ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ОСЛОЖНЕННОЙ СИНДРОМОМ МИРИЗЗИ

Maqsad: Mirizzi sindromi (SM) bilan og‘rigan bemorlarni davolash natijalarini uning turiga qarab jarrohlik taktikasini optimallashtirish yo‘li bilan yaxshilash. Material va usullar: 2009-2021-yillarda SamGosMI 1-klinikasining jarrohlik bo‘limida SM tashxisi qo‘yilgan 28 yoshdan 82 yoshgacha bo‘lgan 72 nafar bemor operatsiya qilindi. Natijalar: mexanik sariqlik bilan asoratlangan kalkulyoz xoletsistitda diagnostika usullariga MRPXG qo‘shildi, u 22 nafar bemorga bajarildi. Ushbu tekshirish usulining diagnostik sezgirligi yuqoriroq bo‘lib, 54,5%ni tashkil etdi. Xulosalar: SMga shubha qilinganda eng yaxshi natijalarni o‘t pufagini (O‘P) Pribram usulidan foydalangan holda “tubidan” olib tashlash beradi, bu usul vaziyatni O‘P bo‘ynining “ichidan” baholash imkonini beradi. SM turiga qarab O‘Pni to‘liq olib tashlash (I tur), pufakni olib tashlab, yo‘l devorini alohida choklar bilan tikish (ko‘pincha SMning II turida), yo‘l devori nuqsonini O‘P bo‘yni devori bilan plastika qilish, O‘P bo‘ynini oqma yo‘li ustidan tikish (II va III turlarda) bajarilishi mumkin.

УДК: 616.147.3-007.64(616.89-02-089) ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ОСЛОЖНЕННОЙ СИНДРОМОМ МИРИЗЗИ Сулаймонов Салим Узганбаевич, Назаров Зокир Норжигитович Самаркандский Государственный медицинский университет, Самарканд, Узбекистан. https://doi.org/10.5281/zenodo.11499575 Аннотация: Цель: улучшение результатов лечения больных с синдромом Мириззи (СМ) путем оптимизации хирургической тактики в зависимости от его типа. Материал и методы: в 2009-2021 гг. в хирургическом отделении 1-й клиники СамГосМИ прооперированы 72 пациента с диагнозом СМ в возрасте от 28 до 82 лет. Результаты: при калькулёзном холецистите, осложненным механической желтухой, к методам диагностики добавлена МРПХГ, которая была выполнена 22 больным. Диагностическая чувствительность этого метода исследования оказалась выше и составило 54,5%. Выводы: при подозрении на СМ лучшие результаты дает удаление желчного пузыря (ЖП) “от дна” с использованием метода Прибрама, позволяющего оценить ситуацию “изнутри” шейки ЖП. В зависимости от типа СМ могут быть выполнены полное удаление ЖП (I тип), удаление пузыря с ушиванием стенки протока отдельными швами (чаще, при II типе СМ), пластика дефекта стенки протока стенкой шейки ЖП, ушивание шейки ЖП над свищевым ходом (при II и III типах). Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, синдром Мириззи, алгоритм действий, послеоперационные осложнение, профилактика.

SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CHOLELITHIASIS COMPLICATED BY MIRIZZI SYNDROME Abstract: Goal: to improve the results of treatment of patients with Mirizzi syndrome (SM) by optimizing surgical tactics depending on its type. Material and methods: in 2009-2021. In the surgical department of the 1st clinic of SamGosMI, 72 patients with a diagnosis of SM aged from 28 to 82 years were operated on. Results: for calculous cholecystitis complicated by obstructive jaundice, MRCP was added to the diagnostic methods, which was performed in 22 patients. The diagnostic sensitivity of this research method was higher and amounted to 54.5%. Conclusions: if SM is suspected, the best results are obtained by removing the gallbladder (GB) “from the bottom” using the Pribram method, which allows one to assess the situation “from within” the neck of the gallbladder. Depending on the type of SM, complete removal of the gallbladder (type I), removal of the bladder with suturing of the duct wall with separate sutures (more often, with type II SM), plastic surgery of the defect of the duct wall with the wall of the neck of the gallbladder, suturing of the neck of the gallbladder above the fistulous tract (with II and III types). Keywords: cholelithiasis, Mirizzi syndrome, algorithm of actions, postoperative complications, prevention.

ВВЕДЕНИЕ Синдром Мириззи (СМ) является одним из тяжелых осложнений желчнокаменной болезни (ЖКБ), возникающим вследствие острой или хронической фиксации желчного конкремента в шейке желчного пузыря с нарушением проходимости гепатикохоледоха и формированием билиобилиарных или билиодигестивных свищей. СМ встречается у 0,2 – 5,7% больных ЖКБ. С.К. McSherry и соавт. в 1982 г. выделили два типа синдро ма Мириззи: компрессия ОПП камнем шейки ЖП или пузырного протока (I тип) и пузырно-холедохеальный свищ (II тип). А. Csendes и соавт. в 1989 г. к выше названным типам добавили еще два, приняв за основу степень разрушения пузырно-холедохеальным свищом стенки ОПП. В настоящее время последняя классификация является наиболее распространен- ной. Т. Nagakawa и соавт. в 1997 г. предложили свою классификацию, согласно которой при IV типе, кроме свища, выделено воспалительное сужение ОПП, нуждающееся в иссечении и гепатикоеюностомии (цит. по Ф.Г. Назырову и соавт.) [5]. Синдром Мириззи – трудное для диагностики и лечения осложнение желчнокаменной болезни [1,2]. Холециcтэктомия при СМ нередко заканчивается интраоперационным повреждением ОПП с образованием дефекта в его стенке. Иногда узкую дистальную часть общего желчного протока (ОЖП), расположенную под камнем, принимают за пузырный проток, а расширенную часть ОПП – за продолжение кармана Гартмана [3,4,6]. Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с синдромом Мириззи путем оптимизации хирургической тактики в зависимости от его типа. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ При ретроспективном исследовании, проведенном в хирургическом отделении 1-й клиники СамГосМИ в 2009-2021 гг., СМ диагностирован у 72 (2,3%) из 3160 пациентов с желчнокаменной болезнью. Возраст больных от 28 до 82 лет, средний воз раст составил 57,8 ± 2,6 года. Мужчин было 20, женщин 52. Длительность болезни до поступления в клинику 3,6±0,2 года. Клиническая картина болезни была характерной для острого и хронического холецистита, у 41 (56,9%) больных была желтуха, у 11 (15,3%) – холангит. Всем больным проводили УЗИ. При этом обращали внимание на диаметр ОЖП, а также возможные признаки СМ, такие как близкое расположение содержащей камень шейки желчного пузыря к ОПП, сочетание расширенных проксимального отдела ОПП и внутрипеченочных протоков с нерасширенным ОЖП, наличие сморщенного ЖП. Из 41 больного с механической желтухой 7 (17,1%) выполнена РПХГ, 22 (53,6%) магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ). Во время исследования учитывались такие признаки, как наличие пузырно-холедохеального свища, короткий и широкий пузырный проток или его отсутствие, размеры желчного пузыря, сочетание рас ширенных внутрипеченочных протоков с нерасширенным ОЖП, наличие камней в ЖП и протоках. Больные ретроспективно, включая данные протоколов операций, были разделены на 4 группы в зависимости от степени изменения ОЖП (A. Csendes et al., 1989) [5]): I тип вколоченный в шейку ЖП или в пу зырный проток камень, сдавливающий ОПП или ОЖП 45 больных; II тип между шейкой ЖП и ОПП или ОЖП имеется свищ, занимающий менее одной трети окружности протоков, 14 больных; III тип свищ занимает две трети окружности 8 больных; IV тип стенка ОПП или ОЖП полностью разрушена 5 больных. 7 больным с механической желтухой и холангитом лечение начинали с РХПГ, 1 пациенту выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с безуспешной попыткой эндоскопической литоэкстракции, что потребовало конверсии.

При подозрении на СМ во время операции, наличии инфильтрата в области шейки ЖП и отсутствии пузырного протока холецистэктомию начинали от дна. Вскрывали просвет ЖП, удаляли камни и, используя методику Прибрама, осуществляли доступ к шейке ЖП. Прошив в проекции пузырной артерии стенку ЖП, последний отсекали на уровне его шейки и далее производили ревизию пузырно-холедохеального соединения, чтобы уберечь от повреждения стенку протока. При I типе СМ старались произвести удаление ЖП. При II типе ЖП удаляли, отверстие в стенке протока ушивали отдельными узловыми швами (пролен 5/0 на атравматической игле) или производили пластику протока стенкой шейки ЖП. Во всех случаях предварительно удаляли камни и в ОЖП вводили дренаж Кера дистальнее ушитого свищевого отверстия.

При III и IV типах СМ сначала вскрывали ОЖП, удаляли камни и только после тщательной оценки ситуации решали вопрос о характере пластики свищевого отверстия, то есть дефекта стенки ОПП или ОЖП. Для пластики использовали стенку шейки ЖП или ушивали шейку, закрывая, таким образом, холецисто-холедохеальный свищ. Дренаж Кера вводили дистальнее свищевого отверстия или через ушитую шейку ЖП и свищевое отверстие в протоке (3). У больных с выраженным разрушением ОПП (IV тип СМ), а также при ятрогенном пересечении ОПП выполняли гепатикоеюностомию (6). Оценивали ближайшие и отдаленные результаты лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Мы не обнаружили зависимости развития различных типов СМ от возраста больных и продолжительности болезни. Диагностическая чувствительность УЗИ была низкая и составила 9,6%. Диагностическая чувствительность РХПГ при СМ составила 14,3% в 1 случае был выявлен пузырно-холедохеальный свищ. Однако в заключениях РХПГ не было учтено сочетание таких имеющихся признаков, как расширение проксимального отдела ОПП над камнем с нерасширенным дистальным его отделом или нерасширенным ОЖП. Учет таких признаков позволил бы повысить диагностическую чувствительность метода до 68%. Таким образом, по данным УЗИ и РХПГ СМ до операции был выявлен у 16 из 72 (22,2%) больных, то есть уровень дооперационной диагностики был чрезвычайно низким. В связи с этим нами при калькулезном холецистите, осложненным механической желтухой, к методам диагностики добавлена МРПХГ, которая была выполнена 22 больным. Диагностическая чувствительность этого метода исследования оказалась выше и составила 54,5%. На операции до удаления желчного пузыря СМ был заподозрен у 45 (62,5%) больных, при обнаружении дефекта в стенке ОПП после холецистэктомии – у 9 (12,5%). При холецистэктомии “от шейки” повреждение протока наступило у 4 пациентов. При холецистэктомии “от дна” травматическое повреждение произошло у четырех при IV типе СМ, когда расширенный ОПП был принят за карман Гартмана. При I типе СМ касательная травма ОПП произошла у 4 (у 2 – при лапароскопической холецистэктомии, у 2 – при холецистэктомии из минидоступа). У этих больных при УЗИ ОЖП не был расширен, поэтому МРПХГ не выполнялась. Ни в одном из этих случаев СМ не был диагностирован ни до операции, ни до удаления желчного пузыря. У 19 из 20 больных со II и III типами СМ были пузырно-холедохеальный свищ и холедохолитиаз с достоверным расширением ОЖП до 1,5 ± 0,14 см (p < 0,05) и возросшей до 107,6 ± 17,7 ммоль/л билирубинемией. СМ был заподозрен во время операции у 5 больных. Однако наличие плотного инфильтрата в области шейки ЖП заставило хирурга произвести холецистэктомию “от дна” с использованием метода Прибрама у 11 больных, при этом повреждений протока не было. Однако у 2 больных обнаружение бокового дефекта в стенке ОЖП после холецистэктомии было расценено хирургом как ятрогенная травма. На самом же деле, вероятно, произошло разобщение пузырно-холедохеального свища. У всех 5 больных с СМ IV типа имелась механиче ская желтуха (уровень общего билирубина сыворотки крови был равен 137,7±33,8 ммоль/л). Диаметр ОЖП по данным УЗИ составил 1,2±0,07 см при значительном расширении внутрипеченочных желчных протоков и наличии сморщенного желчного пузыря (у 4 из 5). У 2 из них в результате УЗИ диагностирована опухоль Клатскина, которая была исключена при МРПХГ. У 4 больных на операции расширенная часть ОЖП была принята за продолжение сморщенного ЖП, а узкая – за пузырный проток. В результате ОЖП был иссечен вместе с ЖП. Анализ данных показывает, что нет надежных методов диагностики СМ во время операции. О наличии его могут свидетельствовать такие признаки как спайки между шейкой ЖП и ОПП, плотный инфильтрат в области шейки ЖП, сочетание сморщенного ЖП и широкого ОЖП, сочетание широкого ОПП с узким ОЖП у больных холедохолитиазом, чаще при значительном разрушении стенки протоков. При повреждении протоков у больных с СМ I типа применяли следующие операции: 2 больным с небольшим боковым касательным ранением ОЖП на дефект стенки было наложено несколько узловых швов, операцию завершили наружным дренированием протока по Керу (1) или по Вишневскому (1). 2 другим произвели гепатикоеюностомию с выключенной по Ру петлей тощей кишки. При II и III типах СМ повреждений протоков не было. Из 5 больных с СМ IV типа ОПП был иссечен у 4. Операции за вершены гепатикоеюностомией. В раннем послеоперационном периоде умерла 1 больная от тромбоэмболии легочной артерии на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей и мерцательной аритмии. Послеоперационные осложнения развились у 15 (20,8%) больных: желчеистечение по дренажу 5, подпеченочная билома 3, желчный перитонит потребовавший релапаротомию 3, нагноение раны – 15. Отдаленные результаты прослежены у 59 больных. Из 6 больных, перенесших гепатикоеюностомию по поводу иссечения протока, стриктура анастомоза наступила у 1. Произведена повторная гепатикоеюностомия по Ру на каркасном дренаже. Еще у 1 больной с IV типом СМ без повреждения протока через год после удаления Т-образного дренажа развилась стриктура нижней части ОЖП больной наложен высокий гепатикоеюноанастомоз по Ру с хорошим отдаленным результатом. У остальных 57 больных результат был удовлетворительным. Сроки наблюдения колебались от 9 месяцев до 10 лет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СМ не является частым осложнением желчнокаменной болезни. Опыт хирургов [7,11], чаще не превышает 20-30 наблюдений. Самое большое число больных с СМ (91) представлено В.И. Ревякиным [8], который рассматривает в основном, эндоскопические аспекты этого синдрома. Профилактика ятрогенных повреждений желчных протоков при СМ является основной задачей хирурга. Большую роль при этом играет дооперационная диагностика. По данным литературы [10], поставить правильный диагноз до операции сложно и удается лишь в 21,9% (по нашим данным, до применения МРПХГ в 22,2%, после применения МРПХГ в 54,5% наблюдений), что значительно осложняет проблему хирургического лечения.

УЗИ при СМ малоинформативно. По нашим данным, только 2 признака сочетание сморщенного ЖП с желчной гипертензией и сочетание расширенных внутрипеченочных желчных протоков с узким ОЖП при холедохолитиазе могут помочь хирургу заподозрить СМ.

Информативность РХПГ выше, чем УЗИ. Однако повышение внутрипротокового давления при введении контрастного вещества, вероятно, часто становится причиной отсутствия изображения холецисто-холедохеального свища и ЖП. При проведении исследования R.E. England, D.F. Martin [9] у 4 из 25 больных после эндоскопических вмешательств при СМ отметили развитие острого холецистита, бронхопневмонии, абсцессов печени. Возможно, повторное контрастирование протоков после экстракции камня увеличило бы частоту выявления соустья между ОПП и ЖП. Эффективность МРПХГ при диагностике СМ оказалась выше и составила 54,5%. МРПХГ метод, обладающий большей разрешающей способностью в диагностике синдрома Мириззи и позволяющий определить морфологический тип данной патологии с высокой диагностической чувствительностью. Интраоперационная диагностика СМ также сложна. Инфильтрат или сращения в области шейки ЖП, отсутствие пузырного протока, сочетание сморщенного ЖП с широким ОПП или ОЖП могут насторожить хирурга и заставить его изменить стандартный план холецистэктомии. Нельзя также пренебрегать правилом обязательного выявления элементов треугольника Кало и сравнением диаметров ОПП и ОЖП. Одним из главных вопросов лечения СМ является выбор метода операции. Прежде всего, необходимо подчеркнуть, что подозрение на СМ до операции является противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии, а выявление признаков синдрома во время операции – показанием к конверсии на открытую операцию. При подозрении на СМ лучшие результаты дает удаление ЖП “от дна” с использованием метода Прибрама, позволяющего оценить ситуацию “изнутри” шейки ЖП. При этом в зависимости от типа СМ могут быть выполнены полное удаление ЖП (I тип), удаление пузыря с ушиванием стенки протока отдельными швами (чаще при II типе СМ), пластика дефекта стенки протока стен- кой шейки ЖП, ушивание шейки ЖП над свищевым хо- дом (при II и III типах). После удаления камней следует оставлять Т-образный дренаж, введенный дистальнее свищевого отверстия. Наконец, при IV типе СМ, особенно при широком ОПП, следует закончить операцию гепатикоеюностомией. Основные положения такой тактики поддерживают в своих исследованиях L.W. Johnson и соавт. [10], а также O.J. Shah и соавт. [12]. При ранениях ОПП или ОЖП хирургическая тактика во многом зависела от величины дефекта стенки протока. При небольших касательных ранениях нерасширенного протока, как правило, при I типе СМ, накладывали прецизионный шов на Т-образном дренаже Кера, что давало хорошие отдаленные результаты. Однако если дефект стенки протока был значительным, и пластика на дренаже выполнялась с натяжением, предпочитали гепатикоеюностомию. При II и III типах свищ ушивали за счет оставленной стенки шейки ЖП, дистальнее осуществляли холедохолитотомию, и проток дренировали Т-образным дренажом Кера. При IV типе (с большим диаметром ОПП) хорошие результаты получены после наложения гепатикоеюноаностомоза. Список литератури:

1. Abduraxmanov D. et al. Optimization of surgical treatment of bile peritonitis as a complication of acute cholecystitis //Theory and analytical aspects of recent research. – 2023. – Т. 2. – №. 15. – С. 1-2. 2. Shonazarov I. S., Abduraxmanov D. S. STAGED Surgical treatment according to the severity of acute purulent cholangitis //Intellectual education technological solutions and innovative digital tools. – 2023. – Т. 2. – №. 17. – С. 160-160.

3. Shonazarov I. S., Abduraxmanov D. S. APPLICATION OF PRELIMINARY DECOMPRESSION INTERVENTIONS ON THE BILE DUCTS //SCIENTIFIC APPROACH TO THE MODERN EDUCATION SYSTEM. – 2023. – Т. 2. – №. 15. – С. 100-101. 4. Shonazarov I. S., Abduraxmanov D. S. TRANSDRAINAGE SANITATION OF THE BILIARY TRACT WITH ANOLYTE AND CATHOLYTE SOLUTIONS OF SODIUM HYPOCHLORITE IN THE TREATMENT OF CHOLANGITIS //SUSTAINABILITY OF EDUCATION, SOCIO-ECONOMIC SCIENCE THEORY. – 2023. – Т. 1. – №. 9. – С. 1-2. 5. Rizaev E. A. et al. Surgery of Cholelithiasis in Patients Older Than 60 Years //Texas Journal of Medical Science. – 2023. – Т. 18. – С. 25-29. 6. Rizaev E. A. et al. Features of Surgical Correction of Complicated Forms of Cholelithiasis in the Elderly and Senile Age //Texas Journal of Medical Science. – 2023. – Т. 18. – С. 17-24. 7. Rizaev E. A. et al. Features of Surgical Correction of Complicated Forms of Cholelithiasis in the Elderly and Senile Age //Texas Journal of Medical Science. – 2023. – Т. 18. – С. 17-24. 8. Akhmedov B. A. et al. Surgical approach to the treatment of patients with posttraumatic scar structures of the main bile ducts //VOLGAMEDSCIENCE. – 2021. – С. 341-342. 9. Абдурахманов Д. Ш. Выбор лечение больных вентральными грыжами и морбидным ожирением выполнением сочетанной герниоалло-и абдоминопластики //PEDAGOGICAL SCIENCES AND TEACHING METHODS. – 2023. – Т. 2. – №. 21. – С. 102-104. 10. Абдурахманов Д. Ш., Хайдарова Л. О. Качество жизни больных, перенесших эхинококкэктомию из печени //Вопросы науки и образования. – 2020. – №. 41 (125). – С. 81-91. 11. Abdurakhmanov D. S., Rakhmanov K. E., Ro’zmanova G. I. INTRAOPERATIVE ENDOSCOPIC CORRECTION OF CHOLEDOCHOLITHIASIS //СБОРНИК ТЕЗИСОВ. 12. Абдурахманов Д. Ш. и др. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ ЖИВОТА И СОЧЕТАННОЙ АБ-ДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ //ТОМ- 1. – 2022. – С. 18. 13. Abdurakhmanov D. S., Rakhmanov K. E., Shamsutdinov S. B. DIAGNOSTICS AND THERAPEUTIC TACTICS FOR ACUTE HOLANGITIS AND BILIAR SEPSIS //СБОРНИК ТЕЗИСОВ. 14. Abdurakhmanov D. S., Rakhmanov K. E., Ro’zmanova G. I. REPEATED RECONSTRUCTIONS OF THE DIGESTIVE TRACT IN THE SURGERY OF THE OPERATED STOMACH //СБОРНИК ТЕЗИСОВ. 15. Abdurakhmanov D. S., Khaidarova L. O. Quality of life of patients who underwent echinococcectomy from the liver //Science and education issues. – 2020. – Т. 31. – С. 81. 16. Абдурахманов Д. Ш., Хайдарова Л. О. Алгоритм ведения больных с эхинококкозом печени //Вопросы науки и образования. – 2020. – №. 41 (125). – С. 92-103. 17. Абдурахманов Д. Ш., Олимджонзода Х. Л. Эволюция методов диагностики и хирургического лечения эхинококкоза печени //Достижения науки и образования. – 2020. – №. 16 (70). – С. 70-76. 18. Абдурахманов Д. Ш. и др. КОМПЛЕКСНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОДХОД БОЛЬНЫМ С ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ И МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ //ТОМ-1. – 2022. – С. 20. 19. Абдурахманов Д. Ш. и др. ПАТОГЕНЕЗ И ИММУННЫЙ ОТВЕТ ПРИ КАРДИАЛЬНОМ ЭХИНОКОКОЗЕ //Новости образования: исследование в XXI веке. – 2023. – Т. 2. – №. 13. – С. 213-218.

20. Арзиев И. А. и др. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ //ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ. – С. 62. 21. Абдурахманов Д. Ш. и др. Напряженная герниопластнка и абдоминопластика у больных с морбидным ожирением //Вестник науки и образования. – С. 3-2. 22. Абдурахманов Д. Ш. и др. Criteria for choosing surgical treatment of patients with ventral hernias and obesity //International Journal of Pharmaceutical Research. – 2021. – Т. 13. – №. 1. – С. 4057-4066. 23. Курбаниязов З. Б., Абдурахманов Д. Ш., Рахманов К. Э. Biliary peritonitis as a complication of chronic calcular cholecystitis //scientific practice: modern and classical research methods» february. – 2021. – Т. 26. – С. 55-68. 24. Абдурахманов Д. Ш., Хайдарова Л. О. Современные взгляды на патологию эхинококкоза печени //International scientific review of the problems of natural sciences and medicine. – 2020. – С. 44-57.