ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТЕГРАЛЬНОЙ ШКАЛЫ BISAP ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Ushbu tadqiqot BISAP shkalasini og‘ir o‘tkir pankreatit rivojlanishida mustaqil bashoratlovchi omil sifatida qo‘llash imkoniyatini baholash maqsadida o‘tkazilgan. Buning uchun kasalxonaga yotqizilgandan keyingi dastlabki 24 soat ichida va organ yetishmovchiligi rivojlanishidan oldin olingan quyidagi klinik-laboratoriya ko‘rsatkichlari o‘rganildi: qondagi mochevina darajasi, ong buzilishining mavjudligi, tizimli yallig‘lanish javobi sindromi (SIRS) borligi, bemorlar yoshi va plevra bo‘shlig‘ida suyuqlik to‘planishi. BISAP shkalasi bo‘yicha og‘irlik darajasini baholash natijalari bilan og‘ir o‘tkir pankreatit rivojlanishi o‘rtasidagi bog‘liqlik tadqiq etildi.

УДК: 616.37-002.1-037 ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТЕГРАЛЬНОЙ ШКАЛЫ BISAP ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Авазов Абдурахим Абдурахманович, Хурсанов Ёкубжон Эркин угли, Мухаммадиев Масрур Холмирзоевич Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд https://doi.org/10.5281/zenodo.7326046 Аннотация. Данное исследование было проведено для оценки возможности использования шкалы BISAP в качестве независимого предиктора в развитии тяжелого острого панкреатита. Для этого были изучены следующие клинические и лабораторные параметры: уровень мочевины крови, наличие нарушение сознания, наличие SIRS (ССВР), возраст пациентов и наличие выпота в плевральной полости, которые были получены в течение первых 24 часов после госпитализации и до развития органной недостаточности. Была исследована взаимосвязь между полученными результатами оценки тяжести согласно шкале BISAP и развитием тяжелого острого панкреатита. Ключевые слова: тяжелый острый панкреатит; прогноз, BISAP THE POSSIBILITY OF APPLICATION OF THE BISAP INTEGRAL SCORE FOR PREDICTION OF THE DEVELOPMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS Abstract: This study was conducted to evaluate the possibility of using the BISAP scale as an independent predictor in the development of severe acute pancreatitis. To do this, the following clinical and laboratory parameters were studied: blood urea level, the presence of impaired consciousness, the presence of SIRS (SIRS), the age of patients and the presence of effusion in the pleural cavity, which were obtained during the first 24 hours after hospitalization and before the development of organ failure. The relationship between the obtained results of the assessment of severity according to the BISAP scale and the development of severe acute pancreatitis was investigated. Key words: severe acute pancreatitis; forecast, BISAP

ВВЕДЕНИЕ Несмотря на успехи, достигнутые медициной в последние годы, на текущий момент острый панкреатит (ОП) твердо продолжает занимать третье место (12,5%) среди всех патологий, с которыми пациенты были госпитализированы в отделения экстренной хирургии, а по общему количеству койко-дней и вообще занимает второе место. Согласно данным литературы ОП является одной из пяти причин внутрибольничной смертности, что еще раз показывает важность исчерпывающих и при этом достоверных знаний про это заболевание [3,7,10,11]. В большинстве случаев (75-80%) эта болезнь протекает в легкой форме, но примерно у 15-20% пациентов наблюдается тяжелый острый панкреатит. Общая летальность при ОП составляет от 3 до 5-6% [1,8,15], а при тяжелой форме заболевания эти показатели составляют 20%-30% [5,6,11], даже в клиниках специализированных для лечения этой патологии показатели летальности не ниже 15% [12,16]. Несмотря на новые методы диагностики и новые знания об этиопатогенезе ОП, не всегда удаётся своевременно и адекватно провести оценку тяжести состояния пациента. Первоначальная оценка тяжести ОП является краеугольным камнем в определении дальнейшей тактики ведения больного. Недооценка тяжести состояния может закончиться для больного печально, поэтому пациенты с тяжелым острым панкреатитом (ТОП) должны быть выявлены на ранних стадиях заболевания. В последние годы для оценки тяжести острого панкреатита используются интегральные шкалы балльной оценки параметров физиологического состояния пациентов. Наибольшее распространение получили: Ranson (1974), Glasgow-Imrie (1984), APACHE II (1984), SAPS (1985), MODS (1995), SOFA (1996) и BISAP (2009) [2]. Существующие «традиционные» шкалы определения тяжести ОП, хоть и являются ценными диагностическими критериями на госпитальном этапе, но не полностью удовлетворяют требованиям практической медицины [4]. Так, например, шкалы Ranson, APACHE II, SAPS требуют определения сложных показателей и параметров, выходящих за пределы возможностей приемных отделений больниц [9]. С помощью шкалы APACHE II можно провести оценку тяжести клинического состояния пациента, но при этом эта шкала не является специфичной для ОП. Преимущества этой оценки в том, что это широко проверенный метод и его можно использовать в любое время, но у него есть недостатки, то есть параметры «громоздкие» и не все обычно собираются.

В 2008 году Wu B.U. с соавторами предложили новую прогностическую систему оценки для раннего определения тяжести острого панкреатита, которую они назвали BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis - показатель прикроватного индекса тяжести острого панкреатита) [14,17,]. Проведенный анализ выявил пять наиболее информативных показателя для определения тяжести ОП и прогнозирования внутрибольничной смертности: 1) уровень мочевины крови ≥ 8,1 ммоль/л; 2) нарушение сознания; 3) наличие SIRS (ССВР); 4) возраст старше 60 лет; 5) наличие выпота в плевральной полости. При наличии одного из перечисленных критериев присваивается один балл. На основе проведенных исследований можно сделать выводы, что применяя шкалу BISAP уже в первые сутки пребывания пациента в стационаре появляется возможность выявить группу с повышенным риском, еще до начала развития осложнений [13,17, 18].

Цель исследования: изучить возможности применения шкалы BISAP для прогнозирования развития тяжелого острого панкреатита.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследование были включены 243 пациента с острым панкреатитом, которые находились на стационарном лечении в отделении экстренной хирургии Самаркандского филиала Республиканского Научного Центра Экстренной Медицинской Помощи, за период с 2017 по 2020 гг.

Были собраны и изучены данные клинических и лабораторных методов исследования из историй болезней только пациентов, которые были госпитализированы в течение первых 48 часов с момента начала заболевания. Временем начала заболевания считался момент появления типичной для острого панкреатита абдоминальной боли. Для проведения сравнительного факторного анализа пациенты были разделены на 2 группы, первую группу составили пациенты с тяжелым острым панкреатитом (n 36), а контрольную все остальные пациенты с легкой формой заболевания (n 207). Диагноз выставлялся в соответствии с системой классификации для острого панкреатита - Атланта 2012 (согласно ей, чтобы поставить диагноз ОП, требуется наличие двух из следующих трех признаков: 1) характерная абдоминальная боль (сильная постоянная боль в эпигастрии с острым началом, часто с иррадиацией в спину); 2) показатели амилазы (липазы) плазмы крови по крайней мере в 3 раза выше верхней границы нормы; 3) обнаружение характерных признаков при

УЗИ, КТ с внутривенным контрастным усилением или МРТ. Тяжелый острый панкреатит выставлялся на основании наличия органной недостаточности (более 2 баллов по шкале Marshall в одной или более систем из трех, сохраняющаяся более 48 ч) и/или выявлению локальных или системных осложнений, а так же если наблюдалась смертность в раннем периоде заболевания. Легкий острый панкреатит (ЛОП) выставлялся при отсутствии всего вышеперечисленного. Обострение ранее существовавших сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), хронические заболевания легких, хроническая почечная недостаточность и др., развившиеся вследствие ОП, так же определялось, как системное осложнение и эти пациенты были включены в группу с тяжелым острым панкреатитом. Из исследования были исключены больные, у которых на момент поступления имелась органная недостаточность. Для изучения возможности использования шкалы BISAP, в прогнозировании развития тяжелого острого панкреатита, были изучены следующие клинические и лабораторные параметры: уровень мочевины крови, наличие нарушения сознания, наличие SIRS (ССВР), возраст пациентов, наличие выпота в плевральной полости. Учитывались только данные полученные в течение первых 24 часов после поступления и до развития органной недостаточности. Была исследована взаимосвязь между вышеуказанными показателями в первые сутки после госпитализации и развитием тяжелого острого панкреатита. РЕЗУЛЬТАТЫ Всего исследование были включены 243 пациента, женщины составляли 57,2% (139) от всех больных, а мужчины соответственно 42,8% (104). Средний возраст больных составлял 54,6±16,1. Наиболее распространенной причиной развития ОП являлись: желчекаменная болезнь (53,9%) и употребление алкоголя и жирной пищи (29,2%). Около 48,1% (117) пациентов имели хотя бы одно сопутствующее заболевание, главным образом, это ожирение (26,3%), ИБС (25,5%) и сахарный диабет (13,9%). Для изучения возможности использования шкалы BISAP, в качестве независимого прогностического маркера развития осложнений были изучены данные 36 больных с тяжелым острым панкреатитом. Полученные результаты сравнивались с данными полученными от всех остальных исследуемых больных, а именно результаты исследований 207 пациентов с легкой формой болезни. Проведя сравнительный анализ полученных результатов, выявлено, что показатели мочевины крови равные или превышающие 8,1 ммоль/л наблюдались у 77 (31,7%) пациентов с острым панкреатитом, 26 (72,2%) случаев составили больные с тяжелым острым панкреатитом (первая группа) и 51 (24,6%) случай наблюдался во второй группе больных с легкой формой острого панкреатита. Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) был выявлен у 71 (29,2%) больного, 23 (72,2%) в первой группе и 48 (23,1%) во второй. У 7 (2,88%) пациентов наблюдалось наличие выпота в плевральной полости, а у 2 (0,96%) нарушение сознания (Таблица №1). Таблица №1. Частота выявленных биомаркеров тяжести шкалы BISAP. Пациенты с ТОП Пациенты с ЛОП № (n 36) (n 207) 1 Уровень мочевины крови ≥ 8,1 n 26 (72,2%) n 51 (24,6%) ммоль/л

2 Наличие нарушения сознания n 2 (5,56%) n 0 (0%) 3 Наличие SIRS (ССВР) n 23 (63,9%) n 48 (23,1%) 4 Возраст старше 60 лет, n 11 (30,6%) n 17 (8,21%) 5 Наличие выпота в плевральной n 5 (13,9%) n 2 (0,96%) полости

Из 243 пациентов с острым панкреатитом у 1 пациента состояние по шкале BISAP было оценено в 4 балла, у 23 (9,47%) как 3 балла, у 37 (15,2%) – 2 балла и у 43 (17,7%) пациентов 1 балл. У 24 (9,88%) пациентов в обеих группах было выявлено как минимум три из пяти биомаркеров шкалы BISAP. В первой группе больных с тяжелым острым панкреатитом из 36 пациентов три и более биомаркера было выявлено у 15, что составило 41,7% от исследуемой группы. А в группе пациентов с легкой формой острого панкреатита этот показатель составил всего лишь 4,35%, три биомаркера тяжести было выявлено только у 9 пациентов из 207 (Таблица №2). Таблица №2. Количество пациентов, у которых выявлено как минимум 3 биомаркера шкалы BISAP в исследуемых группах. Пациенты с ТОП (n 36) Пациенты с ЛОП (n 207) n 15 n9 Истинно положительные Ложноположительные BISAP ≥3 (+) результаты – True positives (TP) результаты - False positives (FP) n 11 n 198 Ложноотрицательные Истинно отрицательные BISAP ≥3 (-) результаты – False negatives результаты True negatives (FN) (TN)

Статистический анализ полученных данных показал, что чувствительность шкалы BISAP для ранней диагностики тяжелого острого панкреатита, составляет 0,417 (Sensitivity = TP / TP + FN), а специфичность равна 0,957 (Specificity = TN / TN + FP). Далее были рассчитаны положительная прогностическая значимость (PPV - Positive Prevalence Value), которая равнялась 0,625 (PPV = TP / TP + FP) и отрицательная прогностическая значимость (NPV - Negative Prevalence Value), которая составила 0,947. Площадь под ROC-кривой (AUC) для оценки шкалы BISAP при прогнозировании развития тяжелого острого панкреатита составила 0,790. Рис. №1. ROC-кривая и площадь под ROC-кривой, взаимосвязь показателей шкалы BISAP ≥3, в первые сутки после госпитализации, с развитием тяжелого острого панкреатита (рассчитана с помощью программы MedCalc).

Примечание: ROC-кривая – (Receiver Operating Characteristic curve) - представляет собой графический метод оценки эффективности исследуемого параметра. Количественную интерпретацию ROC даёт показатель AUC (Area Under ROC curve, площадь под ROC-кривой) - площадь, ограниченная ROC-кривой и осью доли ложноположительных результатов, является точным цифровым критерием информативности метода диагностики. ОБСУЖДЕНИЕ В первые сутки после госпитализации 3 балла и более по шкале BISAP наблюдались у 24 (9,88%) больных с острым панкреатитом. В группе пациентов с тяжелым острым панкреатитом BISAP ≥3 был выявлен в 15 (41,7%) случаях из 36. Тем не менее, руководствуясь только наличию или отсутствию этого прогностического маркера в указанный период времени, можно использовать эту шкалу для раннего прогнозирования развития тяжелого острого панкреатита, так как положительная прогностическая значимость шкалы BISAP при пороге 3 балла составляет - 0,625, а отрицательная прогностическая значимость - 0,947. Это означает, что 94,7% пациентов, у которых показатели согласно шкале BISAP составляли 2 балла и меньше, развитие тяжелого острого панкреатита не наблюдалось. В связи с чем, шкала BISAP может быть использована для прогнозирования легкого течения болезни. Эффективность данной шкалы может быть выше при применении её в комплексе с другими прогностическими маркерами развития тяжелого острого панкреатита. ВЫВОДЫ Оценка BISAP представляет собой простой способ прогнозирования развития тяжелого острого панкреатита в течение первых 24 часов после обращения пациента. Её преимуществом является относительная простота сбора данных и проведение ранней оценки риска тяжелого течения болезни, в сравнении со шкалами Ranson или APACHE II, которые требуют сбора данных при поступлении и в течение следующих 48 часов, или слишком громоздки и требуют много времени и ресурсов. У пациентов с оценкой BISAP, равной или более 3, с частотой 41,7% развивается тяжелый острый панкреатит, следовательно, эти пациенты нуждаются в тщательном наблюдении и интенсивной терапии.