МЕТОД ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ БАЛЛОННОЙ ДИЛАТАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ПРИОБРЕТЕННЫХ СТРИКТУР МОЧЕТОЧНИКОВ

Yangi tibbiy texnologiyalarning rivojlanishi siydik nayi va siydik nayi-jom segmenti orttirilgan strikturalarini davolash taktikasiga yangicha nazar tashlash imkonini beradi. Orttirilgan siydik nayi strikturalarida ballon dilatatsiya qo‘llanilganda umumiy muvaffaqiyat darajasi 81% ni tashkil etdi. O‘n bir bemorda (17,4%) qayta dilatatsiya va egiluvchan stent o‘rnatish talab etildi. Ballon dilatatsiya texnik jihatdan sodda va samarali muolaja sifatida o‘zini namoyon etdi hamda ochiq jarrohlik aralashuvlariga muqobil bo‘la oladi.

УДК 616.61+616.617 - 089 - 053.2 МЕТОД ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ БАЛЛОННОЙ ДИЛАТАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ПРИОБРЕТЕННЫХ СТРИКТУР МОЧЕТОЧНИКОВ Тухтаев Фирдавс Мухиддинович ассистент Самаркандского государственного медицинского университета https://doi.org/10.5281/zenodo.7316979 Аннотация. Развитие новых медицинских технологий и позволяет по - новому взглянуть на тактику лечения приобретенных стриктур мочеточников и лоханочно - мочеточникового сегмента (ЛМС). При баллонной дилатации (БД) приобретенных стриктур мочеточников общая эффективность составила 81%. 11 пациентам (17,4%) потребовалось проведение повторной дилатации и установки стента с подвижной муфтой. БД показала себя как технически несложная и эффективная процедура, которая может стать альтернативой открытым оперативным вмешательствам. Ключевые слова: баллонная дилатация, стриктуры мочеточников, эндоскопия Приобретённые стриктуры мочеточников имеют обычно травматический, послеоперационный, туберкулезный, радиационный ил воспалительный, генез. ENDOSCOPIC BALLOON DILATION IN THE TREATMENT OF ACQUIRED URETERAL STRICTURES Abstract: The development of new medical technologies makes it possible to take a fresh look at the tactics of treating acquired strictures of the ureters and the ureteral pelvic segment (URS). In balloon dilatation (BD) of acquired ureteral strictures, the overall success rate was 81%. Eleven patients (17.4%) required re-dilation and placement of a flexible sleeve stent. The DB has shown itself to be a technically simple and effective procedure that can become an alternative to open surgical interventions. Keywords: balloon dilatation, ureteral strictures, endoscopy Acquired ureteral strictures usually have a traumatic, postoperative, tuberculosis, radiation or inflammatory genesis.

ВВЕДЕНИЕ Достаточно часто встречаются послеоперационные стриктуры мочеточников, возникновение которых связано со спаечно-склеротическими изменениями в самом мочеточнике и окружающих его тканях. Стриктуры мочеточников бывают единичные и множественные. Туберкулезные стриктуры обычно множественные и формируются в участках инфильтратов и изъязвлений, постлучевые стриктуры развиваются чаще в нижней трети мочеточника после лучевой терапии по поводу злокачественных опухолей гениталий, прямой кишки, мочевого пузыря. Такие стриктуры носят протяженный характер. Стриктуры, развивающиеся после урологических операций на самом мочеточнике, могут локализоваться на любом отрезке мочеточника и имеют различную протяженность [2,4]. В настоящее время для восстановления просвета лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛMC) и мочеточника применяются различные способы реконструктивно - пластических операций, замена мочеточника фрагментом подвздошной кишки, аппендиксом и др. В своей основе эти операции предполагают обязательную резекцию суженного отдела мочеточника. Эндоскопические операции широко применяются при стриктурах любой этиологии и любой локализации и имеют наибольший процент положительных результатов при непротяженных (до 1 см) стенозах поствоспалительной и травматической этиологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ По 107 материалам различных авторов, успех трансуретрального бужирования достигает 40–70%, баллонной дилатации 50–80% [1,3,4,5], однако, сообщения о результативности эндоскопической дилатации стриктур мочеточников и ЛMC противоречивы [3]. Цель исследования: определение эффективности эндоскопической баллонной дилатации приобретенных стриктур мочеточников и ЛMC. Материал и методы исследования. С 2012 по 2018 годы в Институте урологии АМН Украины совместно с курсом урологии Самаркандского государственного медицинского института выполнено 63 баллонных дилатаций (БД) стриктур мочеточников и ЛMC. Из них: 30 (47,6%) больных с послеоперационными стриктурами мочеточников (верхняя треть – 9 (14,3%), нижняя треть – 15 (23,8%), ЛMC - 6 (9,5%), стриктуры нижней трети мочеточников после лучевой терапии – 11 (17,4%) больных, 2 - х сторонние стриктуры и уретерогидронефроз (УГН) - 5 (7,9%) больных, стриктуры после уретеролитоэкстракции – 9 (14,3%) больных, после экстракорпоральной ударно - волновой литотрипсии (ЭУВЛ) – 6 (9,5%) больных и у 2 (3,1%) больных - послеоперационные стриктуры мочеточника единственной почки. Из 63 больных у 11 (17,4%) БД проводилась повторно, ввиду рецидивов стриктуры на протяжении 1 года. После изучения функционального состояния почки, установления локализации и протяженности стриктуры, производилась катетеризация мочеточника с помощью ангиографического проводника, фторопластового или рентген - позитивного стандартного катетера. Определялась возможность проведения проводника через суженный участок мочеточника и уровень преодоленного препятствия в сантиметрах (согласно меткам катетера). Дилатация выполнялась ретроградным и антеградным способом. При наличии послеоперационной нефростомы или наложенной перкутанной нефростомы возможны варианты антеградной БД стриктуры ЛMC и мочеточника. Ретроградная БД выполнена у 51 больных, антеградная БД - у 12 больных. Результаты и обсуждение. Дилатация стриктуры проводилась двумя видами дилатационных баллонов: фирмы Microvasive 6 - 12 атм, с длиной баллона - 4 - 10 см, диаметром баллона 27 - 30 Fr, либо Balloon Dillatation Catheter euca PW 10,0 x 6,0 - 115 Германия. После установки баллонного дилататора баллон последнего заполнялся рентген - контрастным раствором с помощью специального устройства с манометром для проведения контроля давления в дилататоре. Начальное давление 2 - 4 атм, при котором возможна дилатация стриктуры, по достижении данных показателей заданное давление в баллоне фиксируется перекрыванием крана на 3 - 5 минут. В случае недостаточной эффективности либо неэффективности дилатации стриктуры, давление в баллоне постепенно повышается (соответственно техническим характеристикам баллонного дилататора) до 12 атм. По мере заполнения баллона контрастным веществом на его поверхности возникает «талия» – дефект наполнения, который и является непосредственно стриктурой мочеточника. По мере роста давления в баллоне талия уменьшается по протяженности и ширине. Исчезновение талии и полное выпрямление стенок баллонного дилататора на всем протяжении указывает на достижение полной дилатации суженного отрезка мочеточника или JIMC. Сеансы дилатации проводятся до 3-х раз, экспозицией по 3-5 минут. По струнному проводнику с целью адекватного дренирования почки и 108 формирования мочеточника нового диаметра в месте стриктуры, устанавливается внутренний стент 8-10 Fr, сроком на 6-8 недель. У 11 больных в течении года обнаружен рецидив стриктуры: 3 в области ЛMC и 4 на разных уровнях мочеточника, из них у 4-х больных после проведения лучевой терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты лечения: контрольное обследование в отдаленном периоде, от 6 месяцев до 5 лет, проводилось всем 63 больным. Результат оценивался на основе комплексного обследования, включающего УЗД, обзорную и экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию, доплеровское исследование сосудистой системы почек, клиническое состояние больного и общеклинические лабораторные данные. Положительным считался результат, при котором отмечалось отсутствие клинической симптоматики обструкции, улучшение, либо отсутствие ухудшения функционального состояния почки, отсутствие выраженных симптомов пиелонефрита. Возникающие рецидивы стриктуры мочеточника и ЛMC у 11 больных в течении 1 - 2 лет в процессе амбулаторного лечения и диспансерного наблюдения подвергнуты повторной дилатации и установке стента с подвижной муфтой. Дальнейшее наблюдение в течении 5 лет имело следующие результаты. У 3 - х больных возник рецидив стриктуры с полной потерей функции почки и её сморщивания. Этим больным была выполнена нефрэктомия. У 5 - х больных возник рецидив мочекаменной болезни, обострение хронического пиелонефрита на фоне нарушения проходимости ЛMC - выполнено хирургическое лечение. У 3 - х больных с постлучевыми стриктурами нижней трети мочеточников проводились повторные сеансы дилатации с установкой стентов обусловленные выраженными склеротическими изменениями забрюшинного пространства и малого таза, из них одна больная переведена на хронические замены стентов с обеих сторон каждые 3 - 4 месяца.

ОБСУЖДЕНИЕ В процессе проведения лечения и наблюдения данной категории больных нами установлено, что успех эндоскопической методики зависит от протяженности, выраженности стриктуры, развития осложнений в послеоперационном периоде в виде гематом, урогематом, склерозирования забрюшинного пространства и возраста формирования стриктуры. Так у больных со стриктурой, сформировавшейся и существующей не более 6 месяцев в 95 % случаев удается достичь полной дилатации стриктуры, при более старых стриктурах полная дилатация возможна лишь в 75% случаев. Для формирования достаточного просвета ЛMC или мочеточника у больных с рецидивом стриктур, мы использовали внутренние стенты 6 - 8 Fr с подвижной оливой 14 - 16 Fr. Дилатацию проводили по указанной методике, но на уровень рецидивной стриктуры устанавливали стент с подвижной оливой, которую заранее фиксировали на стенте в проекции стриктуры (уровень стриктуры определялся при катетеризации и рентгенологическом обследовании). Нефростомы, если таковые имеются, удаляются на 2 - 3 сутки после стентирования мочеточника. Стенты удаляются на 6 - 8 неделе после проведения операции, при повторной госпитализации пациента в стационар.

ВЫВОДЫ Ретроградная и антеградная БД приобретенных стриктур мочеточников и ЛМС является эффективным методом лечения стриктур ВМП, позволяющие избавить целый ряд больных от повторных, травматических, реконструктивно - пластических операций (51 больных - 81 % ). 109 Методика позволяет значительно сократить сроки стационарного лечения, раннюю активизацию больного (на 1 - 3 сутки), избежать значительного количества осложнений в процессе операции, установлена возможность её повторного применения без особого риска для больного и почки. Эффективность эндоскопической БД от сроков возникновения стриктуры, её локализации, состояния окружающих мочеточник и ЛМС тканей, а также функционального состояния пораженной почки.